骨盆壁與底板 Pelvic Walls & Floor

骨盆底部肌肉其實很薄，不像圖譜所畫那麼厚。可以先找閉孔內肌及筋膜，若腱弓tendinous arch不明顯，可以用剪刀從閉孔神經穿過閉孔管的下方、前後剪開筋膜，用止血鉗探索筋膜下方、將其與閉孔內肌分開。仔細觀察閉孔內肌筋膜是否有比較白且增厚處，若有即是腱弓。用止血鉗從腱弓之下往上頂，頂起來的薄薄一層肌肉即為提肛肌，此肌肉靠外側部分極薄、易破。

  1. 影片第一段：為男性左半邊的骨盆。

    1. 先辨認直腸rectum跟肛管anal canal交界anorectal junction。

    2. 翻開直腸後，先找構成骨盆外側壁的閉孔內肌obturator internus。覆蓋此肌肉的obturator fascia已移除，以凸顯腱弓tendinous arch。骨盆外側壁由左、右髖骨所構成，髖骨的前下方有閉孔obturator foramen由閉孔膜封閉。閉孔膜內側有閉孔內肌obturator internus發出，此肌肉內側寬、往外側會逐漸匯聚形成粗壯的肌腱，往後轉約九十度由坐骨小孔lesser sciatic foramen離開骨盆，最後附著於臀區股骨大轉子內側 (請參照Lower Limb的Gluteal Region影片)。至於閉孔內肌的表面有obturator fascia筋膜覆蓋，此筋膜中間部分會增厚以供提肛肌levator ani附著，增厚的部分稱為腱弓tendinous arch，但不一定會很清楚，因人而異。閉孔內肌的前端靠近恥骨上枝superior ramus of pubis處會形成閉孔管obturator canal，閉孔神經與動脈會由此通道進入大腿內側。

    3. 骨盆底板由碗狀、薄的骨盆膈pelvic diaphragm所形成，負責支撐骨盆腔內的臟器。此膈前半、較大部分為提肛肌levator ani，後方較小部分則由尾骨肌coccygeus構成。

      1. 提肛肌為構成骨盆底板中最大且最重要的一部分。前方連接於恥骨體、後方連接於坐骨棘ischial spine跟尾骨、外側連接在閉孔內肌筋膜增厚所形成的腱弓上。

        1. 提肛肌又分為兩部分，前方的恥尾肌pubococcygeus及後外側的髂尾肌iliococcygeus，這兩塊肌肉之間沒有明顯分界。其中髂尾肌極薄，非常容易破。

        2. 恥尾肌為提肛肌中最前方的肌肉，此肌肉前端連接於恥骨。除了恥骨直腸肌puborectalis外，部分肌肉纖維還會往內走附著到尿道，稱為pubourethralis。若是男性附著於前列腺的肌肉纖維稱為puboprostaticus、若為女性則附著於陰道，稱為pubovaginalis (影片中未顯示)。

        3. 恥骨直腸肌puborectalis為一條結實、狹窄的U型肌肉，為恥尾肌pubococcygeus的一部分。此肌肉在影片中由左側恥骨上枝後方偏內側開始往後走，之後走到直腸後方，會呈U型繞過肛管直腸交界處，並形成約90度左右的anorectal angle。恥骨直腸肌的部分纖維會跟肛門外括約肌external anal sphincter混在一起。

        4. 髂尾肌主要由腱弓開始往內、往後走。雖然肌肉名稱有”coccygeus”，但是恥尾肌跟髂尾肌到骨盆後方除了附著到尾椎頂端外，大部分附著於anococcygeal ligament (raphe)。

      2. 尾骨肌 (又稱為坐尾肌ischiococcygeus) 起源自薦椎下半及尾椎，往外側貼附於薦棘韌帶sacrospinous ligament的內側面，往前附著於坐骨棘ischial spine。所以當你用鑷子由上方刺探此肌肉時，會有堅韌的感覺，因為肌肉的底下即為薦棘韌帶。

      3. 影片可以順便觀察內髂動脈internal iliac artery三條由大坐骨孔離開骨盆腔的大分枝，分別是上臀 (來自於內髂動脈後枝posterior division)、下臀及內陰動脈 (來自於前枝anterior division) (請參照Pelvis & Perineum的VAN of pelvic cavity影片)。

  2. 影片第二段：所拍攝為骨盆腔的左半，畫面右側為前方、左側為後方。

    骨盆腔包括前下壁anteroinferior wall、外側壁lateral wall、後壁posterior wall及底板floor。

    1. 前下壁由主要由恥骨體、恥骨枝pubic body and rami及恥骨聯合pubic symphysis所構成。

    2. 後壁除了由薦椎、尾椎及相關的韌帶形成外，肌肉的部分還包括梨狀肌piriformis。此肌肉由S2-4的骨盆面出發，往外離開大坐骨孔greater sciatic foramen進入臀區，並位居臀區最關鍵的位置 (請參照Lower Limb的Gluteal Region影片)。